fiche sanitaire
| COMMUNAUTE DE COMMUNES DE LA REGION D’HALLENCOURT
1 - ENFANT FICHE SANITAIRE NOM : DE LIAISON PRENOM : 2009 DATE DE NAISSANCE :
GARCON q FILLE q
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CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES POUR LA SECURITE ELLE EVITE DE VOUS DEMUNIR DE SON CARNET DE SANTE
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
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VACCINS OBLIGATOIRES
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oui |
Non |
DATES DES DERNIERS RAPPELS |
VACCINS RECOMMANDES |
DATES |
| Diphtérie |
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| Hépatite B |
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| Tétanos |
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| Rubéole - Oreillons - Rougeole |
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| Poliomyélite |
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| Coqueluche |
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| Ou DT polio |
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| Autres (Préciser) |
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| Ou Tétracoq |
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| BCG |
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SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TETANIQUE NE PRESENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L' enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui q non q
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
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RUBEOLE
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VARICELLE
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ANGINE
| RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ
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SCARLATINE
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COQUELUCHE
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OTITE
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ROUGEOLE
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OREILLONS
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ALLERGIES : ASTHME oui q non q MEDICAMENTEUSES oui q non q
ALIMENTAIRES oui q non q AUTRES ……………………………………
PRECISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)
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INDIQUEZ CI-APRES :
LES DIFFICULTES DE SANTE (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPERATION, REEDUCATION) EN PRECISANT LES DATES ET LES PRECAUTIONS A PRENDRE.
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4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHESES AUDITIVES, DES PROTHESES DENTAIRES, ETC…
PRECISEZ.
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5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM : ………………………………….……………………………… PRENOM : ……………………………………
ADRESSE (PENDANT LE SEJOUR) : ………………………………………………………………………………….
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TEL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ………………………… BUREAU :……………………………………..
NOM ET TEL. DU MEDECIN TRAITANT (FACULTATIF) …………………………………………………………………………...
PROFESSION DU PERE :………………………………………………………………………………………………...
PROFESSION DE LA MERE :…………………………………………………………………………………………...
CAISSE D'ASSURANCE MALADIE:…………………………………………………………………………………...
N° SECURITE SOCIALE:………………………………………………………………………………………………...
AIDE MEDICALE GRATUITE:………………………………………………………………………………………….
ALLOCATAIRE CAF N°:………………………………………………………………………………………………...
NOM DE L'ALLOCATAIRE:…………………………………………………………………………………………….
Je soussigné(e),…………………………………responsable légal(e) de l'enfant………………….…………..
1- autorise mon enfant à participer aux différentes activités.
2- certifie que mon enfant est en bonne santé et n'a pas de contre-indication à la pratique d'activité sportive et de plein-air.
3- autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'urgence médicale et autorise les médecins à pratiquer l'anesthésie en cas d'intervention chirurgicale.
4- L’assurance de l’organisateur ne couvrant pas la faute intentionnelle ou dolosive du participant, le bris de véhicules à moteur et leur contenu, c’est au participant ou au responsable légal de prendre les assurances nécessaires.
5- je m'engage à rembourser les honoraires médicaux et pharmaceutiques avancés en raison des soins engagés.
6- Un jeune non respectueux du règlement et qui met en péril la vie du groupe et sa sécurité sera renvoyé aux de la famille.
7- A photographier et à utiliser l’image de mon enfant (internet, bulletin communautaire, journaux, etc…)
Certifie exact les renseignements portés sur le présent imprimé.
Date : Signature :
Coordonnées du responsable
OBSERVATIONS
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